Упражнения для передней зубчатой мышцы

Состав

Передняя зубчатая мышца обычно начинается от девяти или десяти мышечных сдвигов — ответвлений от первого до девятого ребра или от первого до восьмого ребра. Поскольку два проскальзывания обычно возникают из второго ребра, количество проскальзываний больше, чем количество ребер, из которых они происходят.

Мышца вставляется вдоль медиальной границы лопатки между верхним и нижним углами, а также вдоль грудных позвонков. Мышца делится на три части, названные в зависимости от точки прикрепления:

1. зубчатый передняя верхний вставляются рядом с превосходным углом
2. передний зубчатый промежуточный вставляются вдоль медиальной границы
3. зубчатый передняя нижний вставляются вблизи нижнего угла.

связи

Передняя зубчатая мышца лежит глубоко в подлопаточной мышце , от которой она отделена подлопаточной сумкой (supraserratus). Он отделен от ребра лопаточно-грудной (подсердечной) сумкой.

Иннервация

Передняя зубчатая мышца иннервируется длинным грудным нервом , ветвью плечевого сплетения . Длинный грудной нерв проходит снизу по поверхности передней зубчатой ​​мышцы.

Клиническая картина

Крыловидная лопатка вследствие мышечно-скелетных проблем.

Существует три типа нарушения движения лопатки:

• При первом типе наблюдается оттопыривание нижнего угла лопатки и выраженный ее передний наклон. Наиболее частыми причинами являются укорочение малой грудной мышцы, ограничение подвижности задней части капсулы плече-лопаточного сустава и мышечный дисбаланс трапециевидной (верхняя часть) и передней зубчатой мышц.
• При втором типе можно наблюдать оттопыривание медиального края лопатки и ее внутреннюю ротацию. Причинами являются укорочение задней части капсулы плече-лопаточного сустава, укорочение широчайшей мышцы спины и мышечный дисбаланс трапециевидной и передней зубчатой мышц.
• Третий тип характеризуется оттопыриванием нижнего угла лопатки и ее ротацией вниз. Причины: укорочение мышцы, поднимающей лопатку и мышечный дисбаланс трапециевидной мышцы (верхняя и нижняя части).

Крыловидная лопатка вследствие поражения невральных структур.

Существует два типа нарушения движения лопатки:

• Характерными чертами первого типа являются оттопыривание лопатки, ее подъем и приближение медиального края к линии позвоночника. Это связано с поражением длинного грудного нерва и слабостью передней зубчатой мышцы.
• Второй тип характеризуется оттопыриванием лопатки, ее опусканием и расположением медиального края позади линии позвоночника. Причинами являются повреждение добавочного нерва и слабость нижней части трапециевидной мышцы. 

Диагностика

• Терапевт оказывает изометрическое сопротивление подъему лопатки в средней части амплитуды движения. При 1-м типе нарушения движения лопатки становится видимым ее нижний угол. Затем терапевт просит пациента выполнить протракцию лопатки, после чего повторяет тест на сопротивление. Если нарушение позиционирования лопатки увеличивается или остается прежним, вывод будет следующим: дисфункция передней зубчатой мышцы. Если нарушение позиционирования уменьшается, то мы имеем с дисфункцией верхней части трапециевидной мышцы. 
• Рука пациента пассивно помещается за спиной. Капсульное натяжение выведет лопатку вперед. Это может свидетельствовать об укорочении широчайшей мышцы спины. 
• Когда пациент поднимает руку, мы можем видеть акромион. Это означает, что существует чрезмерная активность верхней части трапециевидной мышцы и низкая активность нижней части трапециевидной мышцы. Это явление называется «шраг-феномен» или феномен пожатия плечами. 

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Трапециевидная мышца играет значительную роль в движении лопатки. Передняя зубчатая и трапециевидная мышцы являются основными силами, которые действуют на лопатку. Когда эти стабилизаторы слабеют или не активируются должным образом, положение лопатки и ее механика нарушаются.

ВЧТМ дистально прикрепляется к ключице, поэтому большая часть ее влияния на движение лопатки происходит именно здесь. Сокращение верхней части трапеции приводит к ее элевации и ретракции.  

Пациенты, у которых возникает боль в плече во время подъема руки, часто имеют аномальный паттерн движения плечевого сустава, а также:

• чрезмерную активацию ВЧТМ, 
• уменьшенную и/или замедленную активацию нижней и средней частей трапециевидной мышцы (СЧТМ) и передней зубчатой мышцы.

Эта чрезмерная активация ВЧТМ, вероятно, связана с

• избыточной элевацией ключицы,
• передним наклоном лопатки.

Снижение активации нижней части трапециевидной мышцы (НЧТМ), вероятно, сопровождается уменьшением верхнего вращения лопатки.

Замедленная активация СЧТМ может быть связана с увеличением внутренней ротации лопатки и уменьшением стабильности лопатки относительно грудной клетки. 

В то время как ВЧТМ может быть связана с болью в плече, она также может быть связана с дисфункцией шейного отдела и/или ЦГБ. Недавнее исследование Park и его коллег (2017) показало, что существует статистически значимая разница в тонусе и жесткости ВЧТМ и подзатылочных мышц у пациентов с ЦГБ по сравнению со здоровыми людьми из контрольных групп.

Классификация мышц тела человека

Классифицируют в анатомии все скелетные мышцы по форме, положению в теле, функциям, направлению волокон и типу взаимодействия друг с другом. По форме различают короткие, длинные, широкие. По расположению – наружные или поверхностные, глубокие, внутренние, а также латеральные и медиальные. Такие виды различаются по направлению волокон:

• параллельные;
• косые;
• поперечные;
• круговые;
• одно, -двух и многоперистые;
• полусухожильные;
• полуперепончатые.

В этой классификации выделяют прямые, лентовидные, веретенообразные. Это простые мышцы.

Есть также двуглавые, трехглавые и 4-главые мышцы. Они относятся к сложным. В эту группу входят гребенчатые, зубчатые, квадратные, дельтовидные, трапециевидные.

Но наиболее известно разделение всех мышц по их функциям. Группы определяются в зависимости от типа выполняемого движения:

• сгибатели и разгибатели;
• отводящие и приводящие;
• наклоняющие вправо-влево;
• пронаторы и супинаторы;
• поднимающие – опускающие.

Есть также несколько видов в зависимости от того, как они взаимодействуют друг с другом.

• Так мышца, которая берет на себя основную нагрузку, называется агонистом.
• Все, которые помогают ей совершить это действие, работающие вместе – это синергисты.
• Те, которые противодействуют движению, работающие в другом направлении – это антагонисты.
• Есть еще стабилизаторы или фиксаторы. Они нужны, чтобы удерживать суставы в правильном положении во время нагрузки.

Патологии

• Подлопаточная мышца может содержать до трех триггерных точек, причем две из них наиболее часто локализуются вблизи ее наружной части. К счастью, триггерная точка на внутренней части мышцы встречается гораздо реже (ее почти невозможно пропальпировать и расслабить мануально). Отраженная боль от триггерных точек, локализованных в подлопаточной мышце, проецируется на заднюю поверхность плеча, с распространением на плечевой пояс и вниз по руке. В некоторых случаях может возникать боль в районе запястья. Обычно человек не связывает боль в запястье с проблемой плеча.
• Эта проблема довольно часто возникает у метателей. Болезненность и боль будут ощущаться при надавливании на прикрепление сухожилия к плечевой кости (внутренняя часть плеча). Симптомы тендинопатии подлопаточной мышцы включают боль при движении плеча, особенно когда рука поднята выше уровня плечевого пояса.
• Перегруженная подлопаточная мышца может заставить вас почувствовать, что вы не в состоянии поднять руку. Это также может быть в основе возникновения синдрома замороженного плеча. 

Осмотр

При наличии таких симптомов и триггерных точек требуется полное обследование шейного отдела позвоночника, поскольку дисфункция шейного отдела часто принимается за триггерные точки МПЛ. 

Скорей всего боль будет воспроизводится при пассивном и активном тестировании амплитуды движений шейного отдела, особенно при сгибании и боковом наклоне в контралатеральную сторону (в этих случаях мышца будет удлиняться). Мышца также будет болезненной при пальпации и спазмирована, особенно в области иррадиации триггерных точек.

Вы также должны исключить грудной отдел позвоночника и плечевой сустав. Феномен боли, связанной с МПЛ или шейным отделом и воспроизводящейся при движении плеча, давно признан клинически.

Эпидемиология/Этиология

Причинами возникновения крыловидной лопатки в обоих (неврология и мышечно-скелетная система) случаях могут быть:

• Острые травмы, например, прямой удар в плечо во время автомобильной аварии с внезапным растяжением руки.
• Микротравмы, повторное растяжение шеи с латерофлексией (длинный грудной нерв) или при ношении тяжелого рюкзака (добавочный нерв).
• Последствия перенесенной инфекции (например, последствия гриппа).
• Воспалительные процессы.
• Осложнения хирургических операций.
• Идиопатические случае, например, как при синдроме Персонейджа-Тернера.

Большинство пациентов с крыловидной лопаткой жалуются на сильную или мучительную боль, часто не дающую им уснуть, особенно если это связано с повреждением невральных структур. Однако в других случаях боль может быть умеренной, либо вообще отсутствовать.  

Клиническая картина

Признаки и симптомы СВА варьируются от пациента к пациенту в зависимости от расположения нерва и/или пораженного сосуда, что может включать изменение чувствительности или легкую боль. 

Пациенты с СВА могут испытывать боль или парестезии в области лица, затылка, шеи, плеча, груди и верхней конечности. Пациент также может жаловаться на измененные или отсутствующие ощущения, слабость, усталость и чувство тяжести в руке и кисти. Кожа может быть мраморной или бледной. Также может наблюдаться изменение температуры конечности.

Эти симптомы, как правило, ухудшаются, когда рука расположена над головой и повернута наружу, а голова повернута в ту же или противоположную сторону. Такие действия, как метание мяча над головой, подача теннисного мяча, покраска потолка, вождение автомобиля или набор текста, могут усугубить симптомы.

Когда задействованы верхние нервы плечевого сплетения (C5, 6, 7), боль может возникать в области боковой поверхности шеи, распространяясь на ухо и лицо, а также в межлопаточную область сзади и подключичную область спереди. Боль может перемещаться вниз по руке, в проекции лучевого нерва. Также могут быть головные боли. 

Пациенты с поражением нижних нервов плечевого сплетения (C8, Th1), как правило, имеют симптомы, которые локализуются в передней и задней области плеча и распространяются вниз по локтевой стороне предплечья на кисть, безымянный палец и мизинец.

Существует четыре категории СВА, и каждая из них характеризуется уникальными признаками и симптомами

Как правило, СВА не соответствует дерматомной или миотомической схеме, если только нет поражения нервных корешков, что будет важно при обосновании диагноза и планировании лечения

Артериальный СВА

• Молодой человек, активно пользующийся руками. 
• Боль в руке.
• Бледность.
• Непереносимость холода. 
• Парестезия. 
• Симптомы проявляются спонтанно. 

Венозный СВА

• Молодой человек, активно пользующийся руками. 
• Цианоз. 
• Чувство тяжести. 
• Парестезия пальцев и кисти (результат отека).
• Отек руки. 

Истинный СВА

• Травма шеи в анамнезе. 
• Боль, парестезия, онемение и/или слабость.
• Боль в области затылка.
• Симптомы могут возникать днем и ночью. 
• Нарушение мелкой моторики.
• Непереносимость холода (возможно, феномен Рейно). 
• Объективная слабость. 
• Симптомы усиливаются днем*. 

Нейрогенный СВА

• Травма шеи в анамнезе. 
• Боль, парестезия и «чувство» слабости.
• Боль в области затылка.
• Ночные парестезии, которые часто «будят» пациента.
• Нарушение мелкой моторики.
• Непереносимость холода (возможно, феномен Рейно). 
• Субъективная слабость. 
• Симптомы усиливаются ночью**. 

* — Пациент, который испытывает симптомы в течение всего дня во время пребывания в определенных позах, приводящих к повышенному напряжению или сдавлению верхней апертуры. Наиболее распространенными отягчающими позами являются переднее положение головы с прострацией и депрессией плечевого пояса или активность рук над головой. Эти положения вызывают увеличение напряжения / сдавления, что может привести к увеличению сдавлению или раздражению сосудисто-нервного пучка. 

** — Пациент, который испытывают симптомы ночью, что может вызывать инсомнию. Это связано с ослаблением напряжения или сдавления верхней апертуры, в результате чего восстанавливается периневральное кровоснабжение плечевого сплетения. Это используется в качестве показателя благоприятного исхода и устранения симптомов.

Функции мышц человека

Каждый спортсмен, который хочет накачать мышцы и изменить рельеф тела, должен знать их анатомию и функции. Нужно понимать, какие упражнения нужно выполнять, как увеличивать рабочие веса в упражнениях. Есть несколько мышц, которые участвуют в тренировках чаще всего.

Шея

Из мышц шеи накачать можно грудино-ключично-сосцевидную. Она отвечает за наклоны головы во все стороны, а также повороты

Ее укрепление важно для тех спортсменов, которые занимаются футболом, боксом, борьбой

Можно выполнять упражнения с утяжелением.

Верхних конечностей

Мышцы рук стараются накачать в основном мужчины, но и женщинам тоже будет полезно узнать следующую информацию. Для создания красивого рельефа потребуется работа над такими видами мышц верхних конечностей:

• Двуглавая (бицепс) – сгибание в локтях, разворот кисти. Тренируются при любых упражнениях, включающих сгибания рук, а также во время гребли. Вот статья про то, как накачать руки.
• Клювовидно-плечевая отвечает за подъем рук. Можно тренировать во время занятия боулингом, армрестлингом, метанием копья.
• Плечевая – приведение предплечья. Чтобы ее натренировать, нужно заниматься греблей, лазать по канату, выполнять сгибание рук с грузом. Вот подробная статья про то, как накачать предплечья.
• Трехглавая (трицепс) отвечает за отведение верхних конечностей назад. Нужно выполнять стойку на руках, упражнения, связанные с разгибанием рук.
• Дельтовидные отвечают за подъем верхних конечностей. Тренируются при занятии гимнастикой, тяжелой атлетикой, метанием. Можно также выполнять жимы и подъем веса. Почитайте статью про то, как накачать дельты.

Нижних конечностей

Мышцы ног натренировать легче, есть много видов спорта, которые дают нагрузку на нижние конечности.

• Четырехглавая отвечает за ротацию и супинацию, выпрямление в тазобедренном суставе. Полезны все виды приседаний, жимы, разгибание ног с утяжелением. Тренируется также при занятии велоспортом, футболом, легкой атлетикой. Вот статья про то, как качать ноги.
• Бицепс бедра – за сгибание ног. Чтобы накачать, нужно выполнять любые упражнения, связанные с этим движением. Самым эффективным упражнением для бицепса бедра является мёртвая тяга со штангой.
• Большая ягодичная выполняет разворот бедра. Полезно плавание, лыжи, велоспорт. Прочитайте статью про то, как быстро накачать ягодицы.
• Икроножная участвует в работе коленного сустава, развороте стопы. Полезны полуприседы, прыжки, бег, велосипед.
• Камбаловидная разгибает стопу. Тренируется с помощью подъемов на носок.
• Большеберцовая и малоберцовая участвуют в поворотах и других движениях стопы. Нужно выполнять подъем на носки.

Оценка ВЧТМ

Постура

Пропальпируйте ВЧТМ в положении сидя или стоя, проверьте, нет ли напряжения. Обычно эта мышца должна быть расслаблена в состоянии покоя, поэтому любое напряжение указывает на чрезмерное использование ВЧТМ. Затем расположите пациента в положении лежа и сравните степень напряжения этой мышцы. Если напряжение снизилось, то, скорее всего, имеется проблема с повышенным тонусом. 

Кроме того, вы можете сравнить сидение в сутулом и правильном положении. Если ВЧТМ расслабляется в вертикальном положении, это снова указывает на проблему повышенного тонуса, связанную с осанкой.

Неправильная функция лопатки

Проблемы, которые могут стать очевидными при оценке мышечной силы или при выполнении функциональных упражнений, включают:

• Дискинезия лопатки.
• Подъем плеча.

Дискинезия лопатки

Чтобы выполнить подъем руки, необходимо угловое движение во всех четырех плечевых суставах. Общие закономерности движения во время подъема руки были определены следующим образом:

• Подъем ключицы, ретракция и заднее осевое вращение.
• Внутренняя ротация лопатки, вращение вверх и задний наклон относительно ключицы.
• Элевация плече-лопаточного сустава и наружная ротация.

Обычно лопатка поворачивается вверх примерно на 60 градусов во время сгибания и отведения плеча.

Уменьшение амплитуды может быть связано с 

• уменьшением мобильности,
• уменьшением мышечного контроля.

При возвращении в нейтральное положение после отведения или сгибания (т.е

во время эксцентрической фазы движения) важно оценить «крыловидность» лопатки. Крыловидная лопатка имеет множество причин

Первичная крыловидная лопатка может быть связана со снижением контроля стабилизаторов лопатки, включая переднюю зубчатую мышцу. Вторичная крыловидная лопатка возникает в сочетании с другими состояниями, такими как субакромиальный бурсит или заболевания плече-лопаточного сустава.

Подъем плеча

Подъем плеча связан с ВЧТМ, которая поднимает плечо во время движения руками. Как правило, это компенсаторное движение, которое увеличивает амплитуду движений в плече. Если человек регулярно использует этот паттерн движения, то это приведет к чрезмерному использованию ВЧТМ и вызовет боль.

Как обсуждалось выше, ВЧТМ, передняя зубчатая мышца и НЧТМ должны работать вместе, чтобы обеспечить подъем плеча

Таким образом, в случае подъема плеча важно устранить любые дисбалансы в этих мышцах и скорректировать мышечный паттерн

NB: Глубокие сгибатели шеи играют важную роль в стабилизации атланто-затылочного сустава, а также работают в сочетании с некоторыми глобальными передними мышцами (например, грудино-ключично-сосцевидными мышцами). Однако они также могут противодействовать ВЧТМ.

Заболевания, которые способны приводить к развитию миозита:

• Дерматомиозит. Тяжелая прогрессирующая патология, которая, как правило, возникает сама по себе, её причины обнаружить не удается. Могут поражаться разные органы, чаще всего – кожа и мышцы.
• Полимиозит – системное заболевание, при котором, как правило, симптомы усиливаются постепенно, страдают преимущественно мышцы плечевого и тазового пояса, шеи. Эффективного лечения не существует.
• Миозит с включениями – заболевание, которое относится к группе воспалительных миопатий. Характеризуется мышечной слабостью. Эффективного лечения не существует, препараты, подавляющие иммунитет, не приводят к улучшению состояния.
• Системная красная волчанка – аутоиммунное поражение соединительной ткани. Может сопровождаться воспалением в мышечной ткани.
• Склеродермия – аутоиммунная патология, при которой происходит повреждение соединительной ткани. При этом поражается кожа, опорно-двигательный аппарат, сосуды, сердце, почки, органы пищеварения, легкие.
• Ревматоидный артрит – системное заболевание соединительной ткани, при котором главным образом страдают мелкие суставы, но может развиваться и воспаление в мышцах.

Перечисленные причины являются наиболее серьезными. Они требуют длительного лечения.

Инфекции

Чаще всего миозит вызывают вирусные инфекции (например, грипп, ОРЗ, ВИЧ). Болезнетворные бактерии и грибки являются причиной значительно реже. Возбудитель может непосредственно проникать в мышцы или выделять токсины, которые приводят к развитию воспалительного процесса.

Мышечная травма

После интенсивных физических упражнений могут беспокоить мышечные боли, отечность, слабость. Эти симптомы связаны с развитием воспаления в результате травмы от чрезмерных нагрузок и обычно проходят самостоятельно в течение нескольких часов или дней. Специального лечения не требуется, достаточно отдыха.

Побочные эффекты лекарств

Прием многих лекарственных препаратов может приводить к временному повреждению мышц. Симптомы могут возникать сразу после приема препарата или после того, как человек принимает его в течение достаточно длительного времени. Иногда к патологии приводит взаимодействие между разными лекарствами. Препараты, способные вызывать миозит:

• колхицин;
• статины;
• альфа-интерферон;
• гидроксихлорохин;
• алкоголь;
• кокаин.

Как правило, симптомы носят временный характер и проходят после того, как прекращен прием вызвавшего их препарата.

Рабдомиолиз

Состояние, которое характеризуется разрушением мышечной ткани, может быть вызвано разными причинами. Оно представляет опасность, так как продукты распада мышц поступают в кровоток и могут вызывать острую почечную недостаточность.

Лечение

Существуют хирургические методы лечения, которые дают хорошие результаты. Вместе с тем, некоторые исследования свидетельствуют, что если перед нами пожилой пациент, который имеет минимальные симптомы и ведет сидячий образ жизни, то стоит ограничиться консервативными лечением. 

Физическая терапия

При оценке функции пациента мы должны уделять внимание различным параметрам. В частности, при составлении программы реабилитации мы должны учитывать время, силу, баланс и выносливость мышц лопатки

Программа реабилитации может включать: 

• Примеры работы с произвольной активацией мышц лопатки:
  • Коррекция положения лопатки с обеспечением тактильной обратной связи с уровня нижнего угла — попросите пациента переместить лопатку вниз и вовнутрь. 
  • Пациент кладет свои пальцы на клювовидный отросток, после этого ему необходимо сместить лопатку медиально и вверх (пальцы при этом должны оставаться на клювовидном отростке). 
• Автоматизация управления мышцами лопатки:
  • Ритмическая стабилизация в положении стоя — руки опираются на мяч, прижатый к стене.
  • Ритмическая стабилизация в положении лежа на животе — плечевой пояс в ретракции, плечо в наружной ротации.
  • Ритмическая стабилизация в положении лежа на животе — плечевой пояс в протракции, рука в положении субмаксимального подъема. 
• Динамическая тренировка лопаточно-грудных мышц:
  • Отжимания-плюс (дополнительная прострация лопаток).
  • Подъем плеча в плоскости лопатки с наружной ротацией.
  • Отжимания с локтей.
  • Гребная тяга.
  • Горизонтальные отведения.
  • Динамические обнимания. 
  • Заведение локтя за спину.

Дифференциальная диагностика

Иногда СВА достаточно трудно отличить от других патологий с аналогичными проявлениями. Необходимо провести тщательный сбор анамнеза и оценку, чтобы определить, действительно ли симптомы пациента являются связано с СВА. 

Следующие патологии являются общим дифференциальным диагнозом для СВА:

• Синдром запястного канала. 
• Теносиновит де Кервена.
• Латеральный эпикондилит. 
• Медиальный эпикондилит. 
• Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС I или II).
• Синдром Горнера.
• Болезнь Рейно. 
• Поражение шейного отдела (особенно дискогенное). 
• Травма плечевого сплетения. 
• Системные нарушения: воспалительные заболевания, заболевания пищевода или сердца. 
• Тромбоз глубоких вен верхней конечности, синдром Педжета-Шреттера. 
• Патология ротаторной манжеты. 
• Нестабильность плече-лопаточного сустава.
• Злокачественные новообразования (местные опухоли). 
• Боль в груди, стенокардия.
• Васкулит.
• Синдром Т4.
• Симпатическая боль.

Систематические причины боли в плечевом сплетении включают:

• Синдром Панкоста.
• Радиационно-индуцированная плечевая плексопатия.
• Синдром Персонейджа-Тернера.

Существуют состояния, которые могут сосуществовать с СВА

Важно определить эти состояния, потому что они должны рассматриваться отдельно. Эти сопутствующие состояния включают:

• Синдром запястного канала. 
• Периферические невропатии (такие как защемление локтевого нерва, тендинит плеча и импинджмент-синдром плечевого сустава).
• Фибромиалгия мышц плеча и шеи.
• Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела (например, шейный спондилез и грыжа межпозвонкового диска).

Оценочные шкалы

• DASH (Инвалидность плеча и кисти).
• SPADI (Индекс боли в плече и инвалидности).
• NPRS (Числовая шкала оценки боли).
• Анкета боли Макгилла.