Спирография легких

Диагностика

При диагностике ХОБЛ врач придерживается следующих принципов:

• выявление факторов риска;
• получение клинических данных для подтверждения обструкции легких;
• мониторинг жизненной емкости легких.

В первую очередь специалист собирает историю болезни. Если пациент жалуется на кашель с выделениями мокроты и затрудненное дыхание, при этом выясняется, что признаки ХОБЛ были и у его ближайших родственников, это является достаточным основанием для назначения специальных исследований.

При осмотре у пациента отмечаются следующие изменения:

• учащенное дыхание;
• одышка;
• деформация пальцев;
• бочкообразная форма грудной клетки;
• западение межреберных промежутков при дыхании;
• ограниченная подвижность грудной клетки при дыхании.

На поздних стадиях болезни отмечается цианоз (кожа становится бледно-синей) и отечность.

После сбора анамнеза и физикального осмотра специалист назначает комплекс диагностических исследований:

• Спирометрия. Это исследование определяет жизненную емкость легких (ОФВ1 / ФЖЕЛ) и оценивает степень обструкции.Спирометрия – один из методов диагностики ХОБЛ. Фото: Jmarchn / Wikipedia (Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported license)
• КТ/МРТ грудной клетки. Эти методы помогают получить как послойное, так и трехмерное изображение легких. По результатам исследования врач может оценить степень патологических изменений в легких и бронхах пациента.
• Рентгенография грудной клетки. При ХОБЛ на снимках определяется уплощение диафрагмы, повышенная воздушность легочных полей и слабый сосудистый рисунок. При помощи этого исследования специалист может исключить онкологические заболевания или туберкулез, которые нередко протекает со сходной симптоматикой.
• Общий анализ крови. В стадии ремиссии у некоторых пациентов отмечается эритроцитоз, слегка пониженная СОЭ, повышенный уровень гемоглобина и вязкости крови. В период обострения болезни наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ.
• Исследование мокроты. Главная цель анализа – получить представление о составе микрофлоры для того чтобы правильно подобрать антибиотик. В периоды ремиссии мокрота слизистая, светло-серого цвета, не более 3 лейкоцитов в поле зрения. В периоды обострения ее количество существенно увеличивается, цвет меняется на желто-зеленый, а количество нейтрофильных лейкоцитов увеличивается до 30 в поле зрения. В рамках дифференциальной диагностики проводится дополнительное исследование на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки.
• ЭКГ. Электрокардиографию назначают для того чтобы исключить заболевания сердца как причину одышки у пациента. Для ХОБЛ характерны признаки легочного сердца, при которых электрическая ось на ЭКГ смещается вправо.
• Фибробронхоскопия. Исследование проводится при помощи гибкого эндоскопа, который пациенту вводят через нос после предварительной местной анестезии, которая помогает устранить неприятные ощущения и подавляет кашлевой рефлекс. При помощи фибробронхоскопии специалист изучает состояние слизистой бронхов, что позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
• Исследование газов крови. Это исследование проводят пациентам с критически низкими показателями ОФВ1 (ниже 35%). Для анализа берется артериальная кровь.
• Эхокардиография. Проводится пациентам на 3 и 4 стадиях болезни, страдающих от симптомов легочного сердца. При эхокардиографии врач получает данные о давлении в легочной артерии, степени гипертрофии сердечных камер и правого желудочка. 

Неешпапа Татьяна Михайловна, врач-пульмонолог клиники DocDeti:

«К основным симптомам ХОБЛ относятся одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель с выделением мокроты. Все это должно заставить обратиться к врачу для проведения диагностики. Основной метод исследования – спирометрия (функция внешнего дыхания). Обязательно выполняется бронхорасширяющая проба, т.к. именно значение показателей после этой пробы является одним из критериев для постановки диагноза ХОБЛ. Рентгенография органов грудной клетки показана всем пациентам с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний. По назначению врача для исключения риска легких возможно проведение КТ-сканирования органов грудной клетки».

Симптомы атипичной пневмонии и COVID-19

Что означает термин «атипичная пневмония»? Его используют, когда хотят подчеркнуть, что воспаление легких вызвано такими микроорганизмами или причинами, которые дают сложную и непредсказуемую клиническую картину. В этом случае наблюдается атипичное течение заболевания, возможны рецидивы и осложнения, которые потребуют длительной реабилитации.

К атипичной пневмонии относится воспаление легких, вызванное микоплазмой, хламидией. В этом случае, как и при COVID-19, у взрослых наблюдаются симптомы:

• Одышка и нехваток воздуха;
• Потеря обоняния;
• Сильный сухой кашель, который со временем переходит во влажный с отделяемым;
• Общее плохое самочувствие: даже температура 37 градусов переносится тяжело и держится долго;
• Боли в мышцах и суставах;
• Боли в грудной клетке.

Также как и в случае с обычной пневмонией, у некоторых наблюдается и бессимптомное течение заболевание. При коронавирусе у больного может быть насморк с потерей обоняния, при этом не бывает чихания (в отличие от простуды и гриппа).

Достоверно выявить или исключить пневмонию можно только с помощью компьютерной томографии легких. На томограмме легких видны очаги поражения дыхательных путей («матовые стекла»). Лабораторные анализы помогут выявить специфических возбудителей воспаления легких по ответной реакции иммунной системы.

Внешнее дыхание и жизненная емкость легких при туберкулезе

Туберкулез характеризуется нарушением внешнего дыхания нервно-мускулярного, торакодиафрагмального и париетального типа.

По статистике регистрируется от 30% до 90% всех трех форм вентиляционной патологии на тысячу больных туберкулезом. Частота встречаемости зависит от типа, стадии, степени распространенности и продолжительности патологического процесса. Достаточно редко снижение ЖЕЛ на фоне туберкулеза фиксируется у пациентов молодого возраста при четко ограниченных инфильтративных и деструктивных изменениях паренхимы. И, наоборот, у больного человека с массивным поражением легочной ткани (хронический диссеминированный или распространенный цирротический и фиброзно-кавернозный туберкулез) функция внешнего дыхания и жизненная емкость легких заметно снижаются.

Как проходит КТ легких?

Перед обследованием пациенту необходимо снять металлические предметы и украшения, расположенные на уровне грудной клетки, поскольку они могут ухудшить качество сканов. Пациенту лучше надеть комфортную, не сковывающую движения одежду.

Далее пациент ложится спиной на стол томографа, который постепенно движется внутрь динамично вращающегося кольца (гентри). Лучевая трубка подает поток ионизирующих частиц, а чувствительные датчики регистрируют ответ тканей и внутренних органов. Сканируют только область грудной клетки, так что доза рентгеновского облучения невелика и безопасна. Гентри — рама томографа — достаточно широкая и открытая для того, чтобы у пациента не возникало ощущения замкнутого пространства. Поэтому в ходе КТ у пациентов с клаустрофобией не возникают приступы паники (проведение МРТ легких по этой причине может быть затруднено). КТ легких проходит без боли и дискомфорта.

Во время КТ легких пациенту следует лежать неподвижно и задержать дыхание на 5-10 секунд. Если этого не сделать, на сканах могут появиться артефакты, снижающие качество сканов. На протяжении всего обследования сохраняется обратная связь с врачом-рентгенологом.

В каких случаях необходимо уточнять лёгочный объём

Показатели ЖЕЛ играют важную роль при подозрении на наличие у пациента заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной системы. После того, как стандартный объём лёгких определён, специалист может поставить точный диагноз, и назначить больному высокоэффективный лечебный курс.

Постоянный недостаток кислорода способен привести к нежелательным осложнениям и недостаточной результативности терапевтических мероприятий. Только благодаря точным расчётам ЖЕЛ, можно рассчитывать на успешное прохождение лечения, и нормализацию состояния пациента.

Чтобы определить, необходима ли процедура по измерению ЖЕЛ, врач должен обязательно определить состояние диафрагмы и уровень перкуторного тона, измеряемого над лёгкими. Дополнительно предусмотрено проведение рентгеновского снимка, при изучении которого специалист уточняет, соответствует ли уровень прозрачности лёгочных полей требуемым показателям.

Как проводится спирометрия

По сути, спирография и спирометрия – одно и то же. Единственная
разница между этими понятиями заключается в том, что спирометрией можно назвать
сам процесс выполнения исследования, а при спирографии его результат выдается в
виде графика, точно описывающего функцию легких. Сегодня эти понятия идентичны
и взаимозаменяемы.

Сейчас практически везде для оценки дыхательной функции используется компьютерная спирометрия, хотя ранее для этих целей применялись механические приборы, как правило, водного типа. Современные цифровые устройства, называемые спирографами, позволяют снять нужные показания в разных режимах и автоматически рассчитать необходимые соотношения, что существенно ускоряет и упрощает проведение диагностики. Система дополнительно учитывает вес, рост, пол, возраст пациента.

Спирография может выполняться при спокойном дыхании с целью
определения жизненной емкости легких, при форсированном (резком, сильном) выдохе
и с проведением функциональных проб:

• проба с бронхолитиком позволяет обнаружить скрытый бронхоспазм, что делает диагностику более точной и позволяет лучше оценить эффективность проводимой терапии;
• экспертно-провокационный тест с метахолином – используется для окончательного подтверждения или снятия диагноза бронхиальной астмы, так как позволяет точно обнаружить склонность бронхов к спазмированию и развитию синдрома гиперреактивности.

Аппарат для выполнения спирографии может быть закрытым и открытым. В первом случае он имеет вид герметично закрывающейся прозрачной камеры, соединенной с регистрирующей частью. Открытые аппараты обеспечивают вдыхание атмосферного воздуха и представляют собой компьютер того или иного размера и присоединенный к нему мундштук с датчиками.

Непосредственно проведение спирографии заключается в
следующем:

• пациент занимает удобное положение сидя;
• ему надевают на нос особую мягкую прищепку и дают
  в руки специальный мундштук, подключенный к аппарату, который необходимо плотно
  прижать к губам;
• изначально следует спокойно дышать на протяжении
  10 секунд ртом, вдыхая и выдыхая через мундштук, но так чтобы не приходилось
  наклонять голову или вытягивать шею;
• по команде врача, проводящего процедуру, следует
  сделать максимально глубокий вдох, а затем резкий, сильный выдох;
• по команде врача выполняют частые и глубокие
  вдохи на протяжении 12 секунд.

Исследование длится 15—45 минут. После окончания процедуры
компьютер составляет график по результатам исследования, который называют
спирограммой. При обнаружении отклонений в ней процедуру обычно повторяют,
порой неоднократно. Если же изменения стойкие и сохраняются от исследования к
исследованию, больному рекомендуется пройти дополнительные диагностические
процедуры или выполнить спирометрию с бронхолитиком.

Например, в спорных случаях может выполняться исследование особенностей
диффузии легких, т. е. качество поступления кислорода из легких в кровь и
выведения углекислого газа. Изменение этого параметра указывает о тяжелых
нарушениях дыхательной функции. Также пациентам может рекомендоваться
проведение бронхоспирометрии, т. е. введение бронхоскопа под анестезией с
оценкой функциональности каждого легкого в отдельности с вычислением его
минутного, жизненного объема и ряда других показателей.

Осложнения

К числу наиболее распространенных осложнений ХОБЛ относятся4:

• Воспаление легких. Это состояние способно привести к острой дыхательной недостаточности.
• Бронхоэктазы. В бронхах возникают участки растяжения и деформации, что ухудшает их функциональные возможности. Процесс деформации сопровождается воспалительно-гнойными явлениями.
• Пневмоторакс. За счет скопления воздуха в плевральной полости у пациента возникают нарушения дыхания и кровообращения.
• Тромбоэмболия легочной артерии. Это жизнеугрожающее состояние, при котором легочная артерия или ее ветви закупорены тромбами.
• Легочное сердце – увеличение в объеме правого желудочка сердца, которое может сочетаться с его дилатацией (расширением). В результате таких изменений у пациента возникает недостаточность кровообращения.

Рисунок 3. Альвеолы у здорового человека и эмфизема. Изображение: edesignua / Depositphotos

Немного о нашем дыхании

Дыхание –жизненный процесс, в результате которого организм из воздуха получает кислород, необходимый для жизни, и выделяет углекислый газ, образующийся при обмене веществ. Дыхание имеет такие этапы: внешнее (с участием легких), перенос газов эритроцитами крови и тканевое, то есть обмен газами между эритроцитами и тканями.

Перенос газов исследуют с помощью пульсоксиметрии и анализа газового состава крови. Об этих методах мы тоже немного поговорим в нашей теме.

Исследование вентиляционной функции легких доступно и проводится практически повсеместно при болезнях органов дыхания. Оно основано на измерении легочных объемов и скорости воздушных потоков при дыхании.

Дыхательные объемы и емкости

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – наибольший объем воздуха, выдыхаемый после самого глубокого вдоха. Практически этот объем показывает, сколько воздуха может «поместиться» в легкие при глубоком дыхании и участвовать в газообмене. При уменьшении этого показателя говорят о рестриктивных нарушениях, то есть уменьшении дыхательной поверхности альвеол.

Функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) измеряется как и ЖЕЛ, но только во время быстрого выдыхания. Ее величина меньше  ЖЕЛ за счет спадения в конце быстрого выдоха части воздухоносных путей, в результате чего некоторый объем воздуха остается в альвеолах «невыдохнутым». Если ФЖЕЛ больше или равна ЖЕЛ, пробу рассматривают как неверно выполненную. Если ФЖЕЛ меньше ЖЕЛ на 1 литр и больше, это говорит о патологии мелких бронхов, которые спадаются слишком рано, не давая воздуху выйти из легких.

Во время выполнения маневра с быстрым выдохом определяют и другой очень важный параметр – объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Он снижается при обструктивных нарушениях, то есть при препятствиях для выхода воздуха в бронхиальном дереве, в частности, при хроническом бронхите и тяжелой бронхиальной астме. ОФВ1 сравнивают с должной величиной или используют его отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно).

Снижение индекса Тиффно менее 70% говорит о выраженной бронхиальной обструкции.

Определяется показатель минутной вентиляции легких (МВЛ) – количество воздуха, пропускаемое легкими при максимально быстром и глубоком дыхании за минуту. В норме оно составляет от 150 литров и больше.

Плевроцентез или торакоцентез

В ходе этих процедур происходит механическое удаление жидкости. Обезболивание производится местной анестезией.

Обычно врач старается перед центезом стабилизировать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем с помощью симптоматической терапии.

Пациент находится в положении сидя, слегка наклонившись вперед, руки кладет на специальный стол или заводит за голову.
Жидкость откачивается (аспирация жидкости из плевры), вставляются катетеры, через которые еще некоторое время выделяется экссудат. Откачивание жидкости из легких не занимает много времени – около 15 минут.

После этого катетеры изымаются и место прокола опять обрабатывают спиртом. Накладывается стерильная повязка.

Иногда, при необходимости, катетеры оставляют на некоторое время. Проводят контрольную рентгенографию.

Процедура откачивания жидкости должна выполняться исключительно в стерильных условиях. Поэтому откачивание жидкости из легких на дому не проводят.

В зависимости от цели аспирация может быть терапевтической или диагностической.

Процедуру выполняют опытные высококвалифицированные врачи, которые специализируются на лечении различных заболеваний, в том числе и у онкологических больных. После торакоцентеза легкие могут снова расправиться, состояние больного улучшается, возвращается возможность проведения активной терапии по назначению врача.

Наши врачи имеют большой опыт проведения торакоцентеза.

После проведения процедуры у больных восстанавливается дыхательная функция, повышается качество и продолжительность жизни.

Требуется предварительная запись!

Наши врачи высшей квалификационной категории со стажем работы более 20 лет!

и.о. главного врача

Дипломированный врач, и.о. главного врача, председатель лечебной комиссии, реабилитолог

Мокринский Юрий Александрович

Врач специалист

Дипломированный врач, специалист по лечению заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Валл Татьяна Евгеньевна

Врач специалист

Врач-специалист, реабилитолог, функциональный диагност, терапевт, кардиолог, пульмонолог, член научного совета.

Телефон: 8 (495) 648-62-44

КТ легких с контрастом

В некоторых случаях пациенту показано сделать КТ легких с контрастом. Контраст — это специальный йодосодержащий препарат, который внутривенно вводится пациенту перед диагностикой. КТ легких с контрастом позволяет визуализировать сосуды и дифференцировать новообразования.

Контрастный препарат проходит по кровеносной системе, «окрашивая» изнутри сосуды и органы. Входящие в состав контраста молекулы йода позволяют препарату активнее поглощать рентгеновские лучи и делают мягкие ткани на томограммах более яркими. КТ грудной клетки с контрастом делают, чтобы оценить состояние легочных сосудов, кровообращение, а также чтобы повысить информативность обследования в случае, когда это необходимо, например при диагностике новообразования.

Обычно исследование с контрастом назначается врачом. Иногда такая необходимость возникает после первого сканирования без контраста, если у пациента были обнаружены признаки подозрительных патологических процессов, которые необходимо исключить или исследовать более подробно. Однократное повторное сканирование абсолютно безопасно для пациента. Первично отличить доброкачественное новообразование от онкогенного процесса также возможно в рамках КТ легких с контрастом.

Для быстрого, прецизионного и безболезненного введения препарата мы используем аппарат инжектор. Обследование с контрастом занимает около 15-20 минут.

Препарат для контрастного усиления сканов КТ не вредит организму и выводится из организма в течение суток после КТ легких. Для оценки состояния органов грудной клетки и легких, например, для уточнения степени их поражения при пневмонии, выявления туберкулеза, бронхита и др. достаточно нативной компьютерной томографии без контраста.

Проведение

Для процедуры используют местный анестетик. Пациент находится на стуле с поднятой со стороны прокола рукой, заведенной за голову.

Вначале антисептиком обрабатывают кожу в зоне прокола, вводят местный анестетик.

Затем врач пункционной иглой выполняет прокол.

С целью избежания повреждения межреберных сосудов и нервов иглу направляют по краю нижерасположенного ребра.

Потягивание поршня шприца, который присоединен к игле, осуществляют непрерывно.

Если имеет место пневмоторакс, появление в шприце воздушных пузырьков свидетельствует об успешности процедуры.

Трепан-биопсия груди

Нередко используют УЗИ-контроль по время проведения процедуры.

В процессе дренирования полости плевры после прокола кожу надсекают и посредством толстой иглы вводят дренаж, фиксируя его на коже.

Через дренаж и эвакуируют скопившуюся жидкость.

Показатели вентиляции, определяемые путем спирометрии

Выделяют 2 типа вентиляционной недостаточности: обструктивный и рестриктивный. Первый возникает при сужении просвета бронхов и повышении сопротивления потоку воздуха. Причиной второго является уменьшение способности ткани легких к растяжению или дыхательной поверхности в целом.

В пользу обструктивного типа будут свидетельствовать такие показатели спирометрии:

• ОЕЛ в пределах нормы или превышает ее;
• снижен ОФВ₁;
• индекс Тиффно ниже нормы;
• ОО выше нормы (из-за задержки выдыхаемого воздуха).

При рестриктивном типе вентиляционной недостаточности будет обнаружена сниженная общая емкость легких.

Потоковые показатели внешнего дыхания

Пиковая объемная скорость

Под ней понимают максимум скорости при резком выдохе. Для определения удобны пикфлуометры – приборы для измерения легочной функции (на корпус аппарата нанесены числовые значения, которые отражают силу воздушного потока, выдыхаемого человеком).

Процедуру проводят в вертикальном положении человека, после глубокого вдоха. Для достоверного результата измеряют трижды (выбирают то измерение, где выше показатель).

Обструктивные и рестриктивные нарушения

Исследование легочных объемов позволяет определить тип патологии. Так, при обструкции отмечается снижение объема форсированного выдоха (здесь и далее аббревиатура ОФВ1), что связано с повышением сопротивления дыхательных путей. Падение ОФВ1 ведет к уменьшению индекса Тиффно.

При рестрикции в акте дыхания участвует не все легкое, в следствие воспалительных изменений паренхимы. У лиц с данным нарушением соотношение выдоха и вдоха увеличивается. Значительное снижение ОФВ1, ФЖЕЛ (в отличие от обструктивного синдрома), индекс Тиффно (в числителе, в знаменателе ФЖЕЛ) в норме или отмечается легкое его снижение.

Скрининговая низкодозная КТ легких

Такое исследование специально направлено на ежегодный профилактический мониторинг здоровья — диагностику рака легких. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от рака легких погибает около 10 млн. человек, и этот показатель стремительно растет. КТ достоверно снижает смертность от рака легких, поэтому пациентам старше 40 лет рекомендуют ежегодный скрининг. В группу риска попадают пациенты, в семье которых отмечены случаи онкологии. Кроме того, курение, работа на вредном производстве и хронические заболевания легких также могут быть спусковым механизмом для развития злокачественных процессов. В 20% случаев рак легких вызывают инфекции HBV, HCV и HPV. Скрининговая низкодозная КТ легких покажет деструктивные злокачественные изменения в легких на ранних стадиях, когда онкологические заболевания еще поддаются успешному и сравнительно легкому лечению.

Лимфоциты повышены

Причиной того, что лимфоциты повышены часто выступают разнообразные вирусные инфекции. Такое повышение называется лимфоцитозом, чаще всего его регистрируют при заболеваниях, вызванных вирусами:

• Эпштейн-Барр.
• Аденовирус.
• Герпес.
• Детские инфекции (краснуха, корь, паротит).

Количество лимфоцитов может расти при некоторых бактериальных инфекциях, например, сифилисе, коклюше или туберкулезе. К лимфоцитозу могут приводить заболевания, вызванные простейшими, например, малярия и токсоплазмоз. Нередко повышение лимфоцитов вызвано глистными инвазиями.

Лимфоциты могут быть повышаться по причинам, не связанным с инфекциями. К ним относятся:

1. Реакции гиперчувствительности.
2. Стрессовый лимфоцитоз.
3. Аутоиммунные заболевания.
4. Нарушения эндокринных органов, особенно щитовидной железы.
5. Развитии опухолей и предопухолевых процессов.

К наиболее ярким признакам повышения числа лимфоцитов относятся:

• Увеличенные печени, селезенки и лимфатических узлов.
• Общее недомогание, проявления инфекций органов дыхания, покраснения и отек слизистых оболочек.
• Резкое повышение либо снижение температуры, сопровождающееся ознобом.
• Диспепсические явления – рвота, нарушения стула, тошнота.
• Расстройства нервной системы на фоне повышенной температуры.

Чтобы устранить лимфоцитоз, нужно вылечить заболевание, которое привело к повышенной реакции иммунитета

Важно понимать, что кроветворная система отвечает на выздоровление с определенной задержкой. Даже после полного излечения лимфоцитоз может сохраняться до нескольких месяцев